(舟山病院)転院申込書と患者情報提供書のご案内

「転院申込書」と「患者情報提供書」のご利用についてご案内いたします。

このシートは、当院に転院ご希望の患者様の情報提供をいただく際の用紙になっております。

患者様ご紹介の際は、下記リンク内の用紙と診療情報提供書を事前にFAXで送信お願いいたします。

 

○ご紹介から入院までの流れ

ご紹介から入院までの流れ

 

○転院申込書

<PDF 形式>  転院申込書2017_8~

<Excel形式>  転院申込書2017_8~

 

○患者情報提供書

<PDF 形式>  患者情報提供書2016_8~

<Excel形式> 患者情報提供書2016_8~

 

 


[投稿者:舟山病院]

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